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试谈耐多药结核病患者的临床特征和治疗效果
摘要：目的 随着结核病在全球范围内的大范围传播及临床普遍不合理不规律使用抗结核杆菌药物治疗结核病，使得结核杆菌的耐药性不断提高，为更好的制约结核病就结核杆菌耐药性患者的临床特征及临床不同治疗方案的治疗效果进行分析，为结核病防治提供参考依据。策略 以我中心2008～2012年收治的经过临床实验证明为耐多药结核杆菌感染的46例患者为试验对象，随机分为传统联合用药的对照组和采用不同治疗策略的对照组，保留患者全部的临床资料以进行分析研究，并保持电话随访监测治疗效果。结果 46例耐药性结核病患者中男性有24例女性22例，对这些患者采用相同化疗药物联合治疗，治疗6个月以上，进行痰菌检测，结核杆菌抗体测定为阴性的有39例，总转换率达到84.8%，其中对照组转化率仅为78.3%，观察组为91.3%。结论 耐多药结核病患者多由早期不规范治疗引起的特殊结核杆菌感染的重症结核，对于此患者我们要遵循早期、联合、适量、规律、全程的治疗原则，进行规范化治疗并采取有效治疗策略以达到制约结核病的目的。
关键词：结核病;耐多药;临床特征;治疗效果
结核病是人体感染结核分枝杆菌所引起的一种慢性感染性疾病，患者长期处于慢性消耗状态严重影响人体健康。随着1944年链霉素，氨柳酸等抗结核药物的问世联合化疗广泛应用于临床，肺结核首诊患者治愈率可达到90%以上。可是随着临床治疗的推广，医学研究的不断发展，人们发现结核杆菌中存在耐药菌株。特别是随着抗结核化疗的治疗方案在世界范围内推广，人们长期不合理使用化疗药物导致结核杆菌耐药菌的总量不断增加及诱使耐药菌菌株不断进化，耐药性结核病特别是耐多药性结核病已经成为目前结核病防治工作中的难点。本文就结核病防控中的难点从耐多药结核病的发病机制、临床诊断与特征及就本病采取的治疗措施的治疗效果等方面进行综述，为以后耐多药结核杆菌感染患者的治疗及制约提供参考依据。
1资料与策略
1.1一般资料 我中心2008～2012年年收治的经过结核杆菌耐药性试验的证实为结核耐多药杆菌感染的患者共46例，其中男性24例，女性22例。年龄21～68岁，平均年龄47.8岁。患者全部符合国家颁布的耐多药肺结核诊断标准，即患者感染的结核杆菌经体外实验证实至少同时对异烟肼、利福平等2种或2种以上抗结核药物耐药。
1.2临床表现及分组 密切观察实验对象的临床表现，发现其中有咳嗽患者46例，38例咳痰，34例发热，18例乏力，27例盗汗，10例胸闷，全部患者的X线胸片都有明显病理转变包括斑点状阴影，球形病灶或空洞等，其中属于初诊患者的有19例，复诊的有27例。将全部患者采用随机分组的方式分为两组，即采用传统治疗方式进行化疗治疗的对照组和非传统治疗策略的观察组。其中观察组有患者23例，对照组有患者23例。两组患者在年龄、性别、临床表现及是否为首发病例等方面均无显著性差异，见表1。
1.3策略 两组患者都采用静脉化疗，并且根据WHO耐多药结核病治疗指南规定，选择至少3种以前从未用过的抗结核药物采取联合用药进行化疗并长期规范使用。在确定治疗药物前首先对患者的痰液进行结核杆菌耐药性实验，并根据药敏实验结果制定MDR-TB化疗方案进行合理对症用药，并且严格规范执行治疗方案以保证治疗效果。在痰菌实验转为阴性前为强化治疗期倡议住院治疗，对住院治疗的病人进行跟踪随访，了解其在医院检查和治疗情况以及治疗后的病情转归。痰菌实验转阴后持续治疗12～18个月，并全程监控患者肝功能、胸片、痰菌实验结果及生命体征。除此之外，对观察组患者采用新型治疗方案以配合全身化疗，包括：①采用在纤维支气管镜( 纤支镜)引导下向局部组织注药的策略在肺泡空洞(空洞型肺结核)内局部注射抗结核杆菌药物，使得感染病灶内药物浓度在短时间内达到并远远超过治疗浓度以达到清除痰栓、制约炎症、杀死结核杆菌的目的以利于结核病灶内结核杆菌的清除。②采用介人治疗包括经皮肺穿刺或使用激光、微波、冷冻等物理治疗策略来治疗部分空洞形肺结核，经皮肺穿刺向肺泡内注射药物与经纤支镜注射药物的治疗机理殊途同归都是通过把药物直接注入病灶内部以快速提高局部药物浓度并有效保持病灶局部药物浓度的持久性以有效杀死病灶内的结核杆菌制约炎症。而采用激光治疗、微波治疗、冷冻治疗等物理治疗策略则是希望通过机械方式破坏或切除体内的结核病灶以达到治疗目的。不过由于经皮穿刺、激光照射的自身局限性(穿刺的角度深度、激光的通透性)及患者自身的身体条件等理由此策略只适用于部分病灶在肺部浅表及病灶数量较少的病例。③外科手术切除治疗，对于某些不宜使用上述策略的且有外科手术指征的患者在采用联合化疗的基础上可进行手术，切除病灶。④由于结核病是一长期消耗性疾病，目前有研究证明采用免疫治疗可有效提高结核病的治愈率，目前多数专家认为CD4+T细胞和CD8+T细胞都是抗结核保护性免疫相关细胞。临床上多结合患者的身体情况及经济条件选择相应的免疫制剂以提高患者的免疫力来辅助治疗结核病，达到制约结核推动康复的目的。
